Can I take him over 200? They say you risk heart attack. Is that true?

In the 1950s, total cholesterol was not considered a pathological parameter in the terms we mean it today. There were no rigid guidelines and a value of 300 mg/dL was part of clinical normality. Even an empirical rule was widespread: acceptable cholesterol corresponded to "200 more age". This means that a 50-year-old person could have 250 mg/dL without any medical concern. The first real change takes place in 1984, when the National Institutes of Health in the United States introduces the first official recommendations: the attention threshold is fixed at 240 mg/dL. It is the beginning of a new era, where cholesterol gradually becomes a central indicator of cardiovascular risk.

In 1993, with the NCEP ATP I programme, this vision is further strengthened and the idea of stepping up to reduce levels is strengthened. In 2001, with ATP III, the 200 mg/dL threshold became the new reference for total cholesterol considered "desirable". It is a crucial step: millions of people who until a few years before were considered healthy begin to fall into the category of risky subjects. In 2013 and in the following years, with American and European guidelines, attention shifts increasingly aggressively to the LLDL. Targets become progressively lower, up to the latest recommendations suggesting values below 70 mg/dL, and in some cases even under 55 mg/dL for subjects considered at high risk. In just over half a century, what was normal became pathological. This change is not only scientific, but also structural. Every lowering of the thresholds has had an immediate effect: expand the audience of people considered "married" or "at risk". It is a silent but very powerful step, because it transforms a widespread condition into a large-scale healthcare problem.

In this context the role of statins is inserted, which are one of the cornerstones of modern medicine. They are among the most prescribed medicines in the world and, in Italy, their economic impact is enormous. The data of AIFA indicate that annual expenditure for hypopolymerizing drugs, largely static, exceeds billion euros. Globally, the market is worth tens of billions each year. This is not a marginal aspect: when a sector reaches these dimensions, it inevitably becomes a strategic economic interest. Lowering thresholds means, in a direct and mathematical way, increasing the number of persons falling within the treatment criteria. The more you narrow the concept of normality, the more you expand that of disease. This mechanism raises a fundamental question: how much these choices are guided exclusively by scientific evidence and how much, instead, they are influenced by a system that benefits from increasing patients.

Il confronto storico aggiunge un ulteriore elemento di riflessione. Negli anni ’50, quando livelli di colesterolo più elevati erano comuni e accettati, l’incidenza degli infarti risultava complessivamente inferiore rispetto a quella osservata oggi. È vero che la diagnostica era meno avanzata e la raccolta dei dati meno precisa, ma è altrettanto vero che il contesto di vita era profondamente diverso. Oggi siamo esposti a un ambiente caratterizzato da alimentazione industriale, sedentarietà, stress cronico e disfunzioni metaboliche diffuse. Ridurre tutto al colesterolo significa ignorare queste trasformazioni profonde. Negli ultimi anni, inoltre, la ricerca scientifica ha iniziato a fornire risultati che mettono in discussione la visione tradizionale. Una revisione pubblicata su BMJ Open nel 2016, basata su oltre 68.000 individui anziani, ha evidenziato che livelli più elevati di LDL sono associati a una minore mortalità totale (DOI: 10.1136/bmjopen-2015-010401). Una revisione sistematica pubblicata nel 2018 su Expert Review of Clinical Pharmacology ha concluso che non esiste una chiara associazione tra LDL elevato e aumento della mortalità negli anziani (DOI: 10.1080/17512433.2018.1519391). Questi dati indicano che la relazione tra colesterolo e rischio è molto più complessa di quanto sia stato sostenuto per anni.

Il vero problema emerge quando si sposta lo sguardo oltre il colesterolo. Fattori come la lipoproteina(a), la resistenza insulinica e l’infiammazione cronica di basso grado risultano oggi molto più predittivi del rischio cardiovascolare.
La lipoproteina(a) è un fattore genetico spesso trascurato, ma in grado di aumentare significativamente il rischio anche con valori lipidici normali. La resistenza insulinica altera il metabolismo e favorisce la formazione di particelle di LDL più pericolose. L’infiammazione cronica, infine, rappresenta il terreno biologico su cui si sviluppano le patologie cardiovascolari. Nonostante questo, l’attenzione continua a concentrarsi quasi esclusivamente sul colesterolo. Il motivo è evidente: è un parametro semplice, standardizzabile e facilmente modificabile con un farmaco. Questo lo rende perfetto non solo per la pratica clinica, ma anche per sostenere un sistema economico basato sulla gestione cronica dei pazienti. Si è così sviluppata una medicina sempre più orientata al controllo dei numeri piuttosto che alla comprensione delle cause. Nel tempo, la definizione stessa di normalità è stata modificata, includendo un numero crescente di persone all’interno della categoria dei pazienti. In questo senso, parlare di malati costruiti non è soltanto una provocazione, ma una riflessione su un modello sanitario che tende ad ampliare continuamente i propri confini.
La questione centrale rimane aperta: stiamo davvero prevenendo la malattia o stiamo adattando i parametri per sostenere un sistema? Il colesterolo, da solo, non può spiegare l’aumento delle patologie cardiovascolari moderne. Continuare a trattarlo come il principale responsabile rischia di distogliere l’attenzione dai veri fattori di rischio e di mantenere milioni di persone all’interno di un circuito terapeutico che non sempre coincide con una reale prevenzione.